¿Sabías que el dermatólogo es el encargado de la salud de las uñas y de las diversas enfermedades que ellas pueden presentar?
Las alteraciones en las uñas nos pueden llegar a proporcionar una cantidad de información.
En el artículo siguiente vamos a analizar las principiales enfermedades de las uñas:
CROMONIQUIA
Normalmente, la placa de la uña es transparente, pero parece rosada debido al color subyacente del lecho ungueal vascularizado. A nivel distal, las placas ungueales se separan de los tejidos subyacentes del hiponiquio y, por lo tanto, el margen libre tiene un color blanco.
- Las alteraciones del color de las uñas (cromoniquia) tienen una amplia variedad de presentaciones. El primer paso de la evaluación de la cromoniquia es determinar si la cromoniquia es exógena o endógena.
- La cromoniquia puede ser causada por el depósito de un pigmento en la placa de la uña, por una pigmentación del lecho ungueal o por la producción del pigmento a partir de la matriz de la uña.
- El diagnóstico es clínico, pero la dermatoscopia o la micología pueden ayudar a identificar la causa.
- Los colores como rojo, amarillo o verde son un signo típico de lesiones benignas, mientras que la decoloración marrón-negra podría ser una presentación clínica de lesiones malignas.
- Las anomalías en el color de las uñas pueden ser una expresión de enfermedades de las uñas o trastornos sistémicos.
LEUCONIQUIA
La leuconiquia es la anomalía cromática más común de la uña, caracterizada por la decoloración blanca de una parte de la placa ungueal o de toda la placa ungueal, y puede dividirse en tres tipos diferentes: leuconiquia verdadera, leuconiquia aparente y seudoleuconiquia.
Clínicamente, la leuconiquia verdadera se subdivide en tipos punteados, transversales, longitudinales y totales, y se resume en la tabla siguiente.
|
Clinica |
Causas |
| Punteada | Idiopatica, traumatismo, psoriasis |
| Transversal |
Traumatismos, intoxicación por metales pesados (por ejemplo líneas de Mees) |
| Longitudinal |
Bandas múltiples (con bandas alternas de eritroniquia)-Enfermedad de Darier, enfermedad de Hailey-Hailey |
| Total | Banda única: onicopapiloma La mayoría de las veces es congénita |
En la leuconiquia aparente, la decoloración blanca tiene su origen en el lecho ungueal con tejidos subungueales implicados.La leuconiquia verdadera y la aparente pueden diferenciarse clínicamente mediante diascopia. La coloración blanquecina desaparece (o se desvanece) con la presión en los casos de leuconiquia aparente, pero no en la leuconiquia verdadera. El fenómeno se observa debido a los cambios en la vasculatura del lecho ungueal con la presión, visibles a través de la placa ungueal translúcida. Además, la leuconiquia aparente no se modifica por el crecimiento de la uña. La leuconiquia aparente se ha descrito comúnmente en el siguiente escenario clínico (de enfermedades sistémicas):
- Las uñas de Terry se observan con frecuencia en pacientes con cirrosis hepática, en los que toda la uña parece blanca, excepto una banda distal de 1-2 mm de color rosa a marrón, y la lúnula puede o no puede ser distal de 1-2 mm, y la lúnula puede o no ser visible. Este hallazgo se ha observado también en la insuficiencia cardíaca congestiva crónica y en casos de diabetes mellitus de inicio en la edad adulta.
- Las uñas mitad y mitad (uñas de Lindsay) se observan en los pacientes en hemodiálisis, donde hay un borrado definido entre la zona proximal (blanco opaco) y la zona distal (rosa o marrón rojizo) que ocupa el 20%-60% del lecho ungueal. La pigmentación marrón rojiza distal no desaparece con la presión. Aunque tiene valor diagnóstico, no se correlaciona con el grado de insuficiencia renal ni con los niveles de nitrógeno ureico o creatinina en sangre.
- Las líneas de Muehrcke se presentan como múltiples bandas transversales blanquecinas, paralelas a la lúnula. Esta alteración se observa comúnmente después de la quimioterapia y en la hipoalbuminemia crónica de menos de 2 mg/dl (observada en el síndrome nefrótico, la glomerulonefritis, la enfermedad hepática y la desnutrición), y se encuentra comúnmente en las uñas del segundo, tercer y cuarto dedo. La afectación de la uña del pulgar es rara. Las líneas tienden a resolverse con la corrección de la hipoalbuminemia.
- La seudoleuconiquia tiene un origen externo. El término pseudoleuconiquia se utiliza cuando la matriz o el lecho ungueal no son responsables de la alteración de la placa ungueal, por ejemplo en la onicomicosis o en las granulaciones de queratina debidas al esmalte de uñas. En particular, en la onicomicosis subungueal proximal (PSO) se presenta una decoloración blanca por debajo de la placa ungueal en la zona de la lúnula, mientras que el resto de la placa ungueal es normal. En la onicomicosis superficial blanca (OSM), se presenta una placa ungueal con varios parches pequeños opacos y friables de color blanco a amarillo. La dermatoscopia muestra manchas blancas irregulares, únicas o múltiples, en la superficie de la placa ungueal (figura 11.6). Estas alteraciones dependen de la modalidad de colonización de los hongos, y se requiere un examen micológico.
UÑAS VERDES
Una decoloración verde de la placa ungueal asociada con onicólisis o paroniquia crónica puede ser causada por la infección por Pseudomonas aeruginosa, donde esta bacteria Gram-negativa coloniza el espacio subungueal o la placa dorsal de la uña, produciendo el pigmento piocianina de color amarillo verdoso.
Afecta a personas sanas cuyas manos están constantemente expuestas al agua, jabones y detergentes o están sujetas a traumatismos mecánicos, especialmente en los ancianos.
La gran adherencia del color a la placa de la uña se debe a la producción de una superficie irregular de la placa de la uña. La onicoscopia muestra el color amarillo verdoso de la decoloración y su localización. En las uñas verdes asociadas con paroniquia crónica, el color verde se adhiere a la superficie de la uña muy cerca del pliegue ungueal proximal, que está edematoso y sin cutícula. La decoloración afecta a la uña lateral y es más evidente en la zona proximal; no tiene forma longitudinal y está asociado con una superficie de placa ungueal irregular. Al raspar la placa de la uña con una cureta se elimina el pigmento.
En uñas verdes por onicólisis, la dermatoscopia permite observar el borde de la pigmentación subungueal donde el color típicamente se desvanece a verde pálido en el margen del desprendimiento.
El diagnóstico diferencial incluye la exposición química a soluciones que contienen piocianina o pioverdina.5 Después de cortar la placa de la uña desprendida, una pigmentación de color amarillo verdoso pálido es evidente en la parte inferior de la placa de la uña y Onicoscopia de la colonización por Pseudomonas aeruginosa en una gran uña del pie.
En el lecho ungueal: la historia clínica y el examen también pueden sugerir la presencia de paroniquia y onicólisis.
El tratamiento incluye cortar la placa ungueal onicolítica y antisépticos tópicos.
ERITRONICIA
El término eritroniquia describe una coloración roja de la uña con forma redonda o irregular o con una banda longitudinal que se origina en la lúnula y recorre la uña hasta la placa ungueal distal. La placa ungueal correspondiente puede ser normal o presentar fisuras longitudinales y una masa subungueal distal. En la mayoría de los casos, los responsables pueden ser tumores benignos (onicopapiloma, tumor glómco)
Las manchas rojas en las lúnulas (lúnulas moteadas) se consideran manifestaciones inespecíficas de la psoriasis de la matriz ungueal, ya que también pueden estar presentes en otras enfermedades, como el liquen plano ungueal y el eccema.
DECOLORACIÓN AMARILLA
Se produce cuando la placa ungueal aparece de color blanco amarillento. La causa más frecuente son las infección por hongos, dermatofitos o mohos, denominada onicomicosis.
La onicomicosis es la enfermedad infecciosa más común que afecta a las uñas. Es frecuente en las uñas de los pies de los ancianos, donde puede alcanzar una prevalencia del 40%. En la mayoría de los casos, la onicomicosis es causada por dermatofitos, Trichophyton rubrum o Trichophyton interdigitale. Mohos no dermatofitos (NDM) como Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium solani o Fusarium oxysporum, Aspergillus sp. Y Acremonium sp. son responsables del 15% de los casos; La infección de las uñas por cándida es más rara y ocurre solo cuando están presentes factores predisponentes como la inmunosupresión y la diabetes. El diagnóstico clínico de onicomicosis siempre requiere confirmación de laboratorio. En la onicomicosis, la decoloración de las uñas es típica; en particular, en la onicomicosis subungueal distal, los hongos llegan a la placa ungueal a través del hiponiquio, invadiendo la superficie inferior de la placa unitaria extendiéndose proximalmente, y la placa ungueal aparece de color blanco amarillento, en asociación con onicólisis e hiperqueratosis subungueal.
El síndrome de las uñas amarillas (YNS) es un trastorno raro, caracterizado por la tríada: uñas amarillas, problemas respiratorios y linfedema.15
Estas características no siempre se presentan juntas y el diagnóstico puede hacerse cuando dos de ellas están presentes e incluso con cambios en las uñas solamente. Los síntomas pleuropulmonares y el linfedema suelen preceder a la aparición de los signos ungueales en 3-5 años. El paciente suele ser un adulto.
Se recomienda un examen ecográfico de las extremidades inferiores y una radiografía de tórax. El SNY puede ser ocasionalmente paraneoplásico. Se ha utilizado la vitamina E por vía oral como modalidad de tratamiento.
FÁRMACOS
Los fármacos sistémicos suelen alterar las uñas, especialmente algunas categorías, como los anticancerígenos, los retirides y los antirretrovirales. Las alteraciones de las uñas inducidas por los fármacos pueden ser a veces graves y estar asociadas a síntomas que obligan al paciente a interrumpir el tratamiento. Un conocimiento adecuado de los efectos adversos de los fármacos y sus posibles medidas preventivas y terapéuticas puede ayudar a aumentar el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente. Las alteraciones ungueales inducidas por fármacos suelen afectar a varias o a todas las 20 uñas y aparecen en correlación temporal con la ingesta del fármaco (Figura 11.16). Suelen estar relacionados con la dosis y son reversibles tras la suspensión del fármaco. La gravedad de los síntomas también está relacionada con la sensibilidad individual al fármaco, ya que la misma dosis de un agente puede producir diferentes grados de cambios en las uñas en los distintos pacientes. La alteración típica del color de las uñas debida a los fármacos es la melanoniquia. Los principales fármacos se enumeran en la tabla anexa.
| Fármacos | CROMONIQUIA (coloración) |
| anticonvulsivos | Marrón ocre |
| Antidepresivos tricíclicos | Leuconiquia Verde |
| Rotigotina | Verde |
| Tetraciclina | Amarillo |
| Minociclina | Azul |
| Clofazimina | Marron |
| Lamivudina | Melanoniquia longitudinal |
| Zidovudina | Melanoniquia longitudinal |
| Agentes antifúngicos | Melanoniquia longitudinal |
| Medicamentos cardiovasculares | Azul |
| Agentes anticoagulantes | Rojo |
| Agentes antipalúdicos | Marrón azulado |
| Agentes quimioterapéuticos | Difusa y longitudinal melanoniquia |
UÑAS MARRONES Y NEGRAS
La coloración de la uña marron-negra puede deberse debido a la presencia de melanina melanoniquias o no (traumatismos que, procesos inflamatorios de la piel (psoriasis),infecciones por fúngicas)
Las hemorragias en astilla se deben con frecuencia a un traumatismo, pero también pueden verse en la psoriasis ungueal, la onicomicosis o los tumores ungueales, es decir, el onicopapiloma. También pueden verse en trastornos sistémicos como la endocarditis bacteriana subaguda o en trastornos autoinmunes del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico y la dermatomiositis.
Corresponden a hemorragias de los capilares del lecho ungueal, que discurren longitudinalmente en hileras de las papilas dérmicas y se manifiestan clínicamente como una o varias estrías longitudinales de color rojo a marrón, de color rojo intenso y de unos pocos milímetros de longitud localizadas en la placa ungueal distal.
La dermatoscopia con gel mejora la visualización de la orientación longitudinal de las líneas rojas. No es necesario ningún tratamiento específico.
Hematoma subungueal
El hematoma subungueal es la causa más común de la pigmentación marrón-negra.
Existen dos tipos de hematomas, los agudos y los crónicos. En el primer caso, el diagnóstico es muy fácil, porque la historia clínica de un traumatismo explica el origen de la pigmentación, mientras que los de tipo crónico son causados por microtraumatismos repetitivos de los que el paciente no suele darse cuenta.
La dermatoscopia define mejor los rasgos de un hematoma: la forma redonda y su pigmentación homogénea, sin las líneas longitudinales que caracterizan a la melanoniquia. El color del hematoma depende del tiempo transcurrido desde la aparición del traumatismo. Un hematoma reciente se localiza en la profundidad de la placa y tiene un aspecto de color rojo-púrpura a negro, con márgenes redondeados en el borde proximal y con un extremo distal estriado y filamentoso. Puede haber una o varias manchas redondas pequeñas de color rojo-negro que representan extravasaciones de sangre más pequeñas. Las lesiones más antiguas se diferencian por ser más superficiales, localizadas en la uña ventral
MELANONIQUIAS
El término melanoniquia describe una pigmentación negra-marrón de la uña debido a la presencia de melanina en la placa ungueal. Las pigmentaciones ungueales pueden presentarse de varias formas, pero lo más frecuente es que aparezcan como bandas longitudinales a lo largo de la lámina ungueal. Ante una lesión de estas características, el algoritmo que ronda por nuestra cabeza es sencillo: ¿la pigmentación es de origen melánico o no? Y en caso de que sea melanina (en cuyo caso sí podemos hablar de melanoniquia longitudinal), ¿la lesión es benigna o maligna? Para responder a estas simples pero trascendentes preguntas, una vez más la historia clínica es fundamental, y deberemos preguntar por la evolución de esa pigmentación (desde cuándo la tiene, cómo ha cambiado con el tiempo), si existen antecedentes de traumatismos u otras enfermedades de la piel (incluyendo la historia personal y familiar de cáncer cutáneo), ocupación labora, hobbies, los fármacos que toma o ha tomado el paciente, la exploración del resto de las uñas y también de las mucosas y, siempre que sea posible, de la exploración dermatoscópica.
Pero lo que más nos da que pensar es cuando el pigmento se muestra como una banda marrón más oscura, como resultado de una hiperplasia melanocítica.
- Lo más frecuente es que nos encontremos ante un nevo de la matriz. Pueden ser congénitos o adquiridos y son frecuentes en niños y adolescentes. Aparecen como una banda de pigmento marrón (marrón claro a negro) longitudinal, regular y homogénea, con líneas paralelas. Pensaremos en benignidad cuando la pigmentación sea regular, las líneas marrones estén dispuestas de forma uniforme, con un grosor parecido y espacios regulares entre ellas. Que sea más oscuro no nos debe asustar especialmente, si no existen otros criterios de malignidad.
- Lo que sí nos asusta es el melanoma ungueal. Clínicamente podemos empezar a sospecharlo ante la aparición súbita de una banda de pigmento no homogénea, a veces de forma triangular (con la base en la zona proximal). La pigmentación de la piel periungueal en la zona de la cutícula, en lo que se denomina signo de Hutchinson (o micro-Hutchinson si solo es visible al dermatoscopio) es un signo más de sospecha de melanoma (aunque no es patognomónico). Las manchas hemorrágicas no son infrecuentes.
¿Cuándo nos podríamos plantear realizar una biopsia en una melanoniquia longitudinal?
- Ante la presencia de una banda pigmentada en una única uña de aparición reciente entre la 4ª y 6ª década de la vida.
- Cuando la banda de pigmento cambia bruscamente de tamaño, o se vuelve más oscura, o cuando se difumina cerca de la matriz ungueal.
- Cuando aparece después de un traumatismo y hemos descartado un hematoma subungueal.
- Cuando la pigmentación se asocia a distrofia ungueal, en ausencia de patología inflamatoria.
- Cuando se observa signo de Hutchinson.
En todos estos casos y después de una cuidadosa exploración dermatoscópica, podemos plantearnos el examen histológico. En caso contrario, sí que estaría indicado realizar un seguimiento estrecho del paciente.
MELANONIQUIA EN NIÑOS
La melanoniquia en los niños requiere un enfoque diferente, ya que las características dermatoscópicas observadas en el melanoma del aparato ungueal en adultos se observan generalmente en los casos pediátricos benignos.
Los nevos de la matriz ungueal pueden estar presentes al nacer o pueden aparecer más tarde, con mayor frecuencia en el pulgar. Los rasgos dermatoscópicos que sugieren la presencia de un nevus son la presencia de un fondo marrón con líneas longitudinales regulares y paralelas de color marrón a negro con un espaciado y grosor regulares y, lo que es más importante en los niños, puntos negros debidos a la acumulación de pigmento en la placa ungueal. Estos puntos son de color negro, con un tamaño y forma regulares (menos de 0,1 mm), distribuidos irregularmente a lo largo de las líneas, y a veces formando una fosa poco profunda en la periferia. En otras ocasiones, es posible encontrarlos dentro de las líneas pigmentadas, a menudo interrumpiendo las líneas. En la mayoría de los pacientes jóvenes, los puntos desaparecerán con el tiempo. Los patrones dermatoscópicos que pueden sugerir un melanoma en los niños son una rápida evolución del fondo marrón con líneas longitudinales de color marrón a negro con un color, espaciado y grosor irregulares y que terminan de forma abrupta. Sin embargo, estas características también pueden observarse en la melanoniquia longitudinal en niños y su especificidad en los jóvenes es muy baja.
